1.Name
*
2. No IC
*
3. Adakah anda pernah mengalami mana-mana gejala ini dalam tempoh 14 hari yang lepas sehingga kini?
*
Demam
Sakit Tekak
Menggigil
Batuk
Sesak Nafas
Selesema
Sengal - sengal badan
Letih
Sakit kepala
Cirit - birit
Tiada satu pun di atas
4. Adakah anda pernah ke luar negara dalam tempoh 14 hari yang lepas?
*
Ya
Tidak
5. Adakah anda pernah terlibat dalam mana-mana perhimpunan dalam tempoh 14 hari yang lepas?
*
Ya
Tidak
6. Adakah anda ada kontak rapat dengan pesakit COVID 19?
*
Ya
Tidak
7. Sila lampirkan keputusan RTK test anda di sini.
*
Choose File
No file chosen
Delete uploaded file
8. Keputusan swab test anda?
*
Negatif
Positif
9 "Di bawah seksyen 22 (a) Akta Pencegahan dan Pengawalan Penyakit Berjangkit 1988, mana-mana individu yang member maklumat palsu adalah melakukan satu kesalahan dan apabila disabitkan boleh dikenakan penalti di bawah Seksyen 24 akta yang sama. Saya dengan ini mengaku bahawa butiran yang dikemukakan di atas adalah benar dan berjanji akan memaklumkan kepada pihak Chocodap's sekiranya terdapat sebarang perubahan dengan serta merta. Saya dengan ini bertanggungjawab sepenuhnya sekiranya ada mana- mana maklumat di atas di dapati palsu.
*
Setuju
Tidak Setuju
Hantar